Die 3 wichtigsten Bausteine für eine positive Fehlerkultur
In der letzten Woche wurde mir folgender Fall geschildert, der mir Anlass zu diesem Blogartikel zum Thema „positive Fehlerkultur“ gegeben hat.
Ein Kunde besucht das Unternehmen, dem er kürzlich einen Erstauftrag erteilt hat. Er erkundigt sich über den Stand der Dinge und geht wieder.
3 Wochen später kommt er wieder – noch immer ist sein Auftrag nicht fertig. Er beschließt in 3 Wochen zurückzukommen und geht davon aus, dass der Auftrag dann abgeschlossen sein wird.
Die Einkaufsabteilung erfährt erst in der letzten Woche vor Rückkehr des Kunden von den Besuchen. Sie gibt der Produktion die Info, dass das fehlende Teil zur Fertigstellung erst in 4 Wochen geliefert wird.
Der Kunde hatte einen großen Folgeauftrag in Aussicht gestellt.
Und jetzt? Alle Abteilungen sind aus dem Häuschen und regen sich auf. Wer hat geschlafen? Wer hat Infos nicht weitergeleitet, etc.
Beobachten Sie Ihre eigenen Reaktionen beim Lesen. Sind Sie neugierig, was genau wann passiert ist, um den Verantwortlichen zu finden, der die Fehlerkette in Gang gesetzt hat?
Von einer harmlosen Änderung zum wirtschaftlichen Disaster
Ich habe Ihnen diesen Fall beschrieben, um in ein Thema einzusteigen, welches in jeder Firma zum Tragen kommt. Kleinigkeiten summieren sich auf und produzieren am Ende eine Fehlerverkettung, die so kraftvoll sein kann, dass sie einen wirtschaftlichen Totalschaden nach sich zieht.
In der Fliegerei ist es noch schlimmer. Hier können Fehlerverkettungen Menschenleben kosten.
Daher beschäftigt sich die Luftfahrt schon seit vielen Jahren mit den Thema Fehlermanagement. Mittlerweile hat sich daraus eine großartige Fehlerkultur entwickelt. Und über diese will ich heute schreiben. Denn Sie trägt einen erheblichen Teil zur Stressprävention im Unternehmen bei.
Es geht mir heute um 3 Bausteine, die für eine wirkungsvolle Fehlerkultur im Unternehmen unverzichtbar sind. Das tolle daran: Sie müssen nicht warten, bis Ihr Unternehmen so weit ist. Nein, Sie können sofort loslegen und es für Ihren Bereich umsetzen.
Schauen wir uns vorher kurz an, worin das eigentliche Problem liegt.
Fehler verketten sich
James Reason versteht Fehler als:„…all die Ereignisse, bei denen eine geplante Abfolge geistiger und körperlicher Tätigkeiten nicht zum beabsichtigten Resultat führt, sofern diese Misserfolge nicht fremden Einwirkungen zugeschrieben werden können.“
Dieser Definition folgend stellte er das „Schweizer Käse Modell„ auf. Dieses Modell beschreibt, dass auf jeder Organisationsebene (Käsescheibe) eines komplexen Unternehmens Fehlerquellen (Löcher im Käse) vor sich hinschlummern.
Wenn nun die Scheiben, die sich jederzeit und unerwartet verschieben können, ungünstig übereinanderliegen, kann sich eine harmlose Handlung den Weg durch die Löcher bahnen. Mit jeder passierten Scheibe und somit dem Versagen auf der Organisationsebene steigt die Wahrscheinlichkeit für eine folgenschwere Auswirkung des Fehlers.
Es besteht die Möglichkeit, durch aktive Handlungen diese Fehlerverkettung an jeder Stelle abzufangen. Gelingt das nicht, entwickelt sich aus einer anfangs harmlosen Begebenheit eine Katastrophe.
Das Problem liegt nicht im Fehler
Wir Menschen sind nicht dafür geschaffen, diese komplexen Fügungen vorherzusehen. Dazu sind die Möglichkeiten einfach zu zahlreich. Und die Informationen verteilen sich meist über zu viele Köpfe.
Fehler ereignen sich in der Regel nicht, weil Menschen etwas riskieren, sondern weil sie nicht glauben können, dass das, was gerade im Begriff ist, sich zu entwickeln, überhaupt möglich ist.
Hierin liegt das eigentliche Problem.
Fakt ist: Menschen machen Fehler – jeder von uns zu jeder Zeit. Und in Verbindung mit Stress und mit Murphys Gesetz: „If anything can go wrong, it will“ haben wir keine Chance.
Fehler vermeiden zu können ist ein Trugschluss. Wir werden niemals alle Fehler vermeiden können.
Lenken Sie den Blick auf das Wesentliche
In einem sicherheitskritischen Arbeitsumfeld wie der Luftfahrt muss daran gearbeitet werden, wie man mit Fehlern, die immer auftreten werden, umgehen kann. Und zwar so, dass man die fatalen Auswirkungen rechtzeitig abfängt.
Dass dies gelungen ist, belegt die Tatsache, dass das Flugzeug das sicherste Verkehrsmittel der Welt ist.
Aber dieser Artikel will Ihnen nicht die Flugangst nehmen, sondern für Ihre eigene Tätigkeit einen Mehrwert bieten.
Was also können Sie tun, um einen solchen Umgang mit Fehlern zu erreichen?
Hier kommen 3 Bausteine, die Ihnen helfen die Fehlerkultur in Ihrem Unternehmen zu stärken. Sie ermöglichen Ihnen das rechtzeitige Abfangen von Fehlerverkettungen.
Ich gehe dabei aus der Perspektive der einzelnen Führungskraft vor und gebe Ihnen Tipps, wie Sie als Einzelperson einen wertvollen Schritt in die richtige Richtung gehen können. Grundvoraussetzung dabei ist, dass Sie diese Tipps für sich authentisch und aktiv umsetzen und vorleben.
3 essentielle Bausteine einer positiven Fehlerkultur
1 Lernen statt bestrafen
Wer den Fokus auf die Suche nach dem Schuldigen legt, wird den Blick auf die Lösung des Problems verlieren.
In der Luftfahrt wird daher ein non-punitives System gelebt. Das bedeutet, dass Fehler in der Regel nicht bestraft werden. Der Blick richtet sich weg von der Schuld, hin zu der Auflösung der Fehlerquellen.
Und man geht noch einen Schritt weiter: In Verbindung mit einem Reporting-System entwickelte sich die Fehler- zur Lernkultur. Jedes Crewmitglied erhält die Möglichkeit, seine Fehler in diesem Meldesystem zu dokumentieren. Anonym, wenn er möchte.
In einer Art Quartalsbericht erhalten alle Mitarbeiter dann Zugang zu diesen Fällen. Die Absicht dahinter: Jeder kann aus den Fehlern lernen und Strategien entwickeln, wie man sie abfangen kann.
Wenn sich aus einem Vorfall wichtige Änderungen innerhalb des Unternehmens ergeben, dann wissen alle Mitarbeiter, woraus sich diese ergeben hat. Sie können den Sinn nachvollziehen und dass erhöht die Akzeptanz der neuen Regeln enorm.
Mein Appell an dieser Stelle an Sie lautet:
Leben Sie nach diesem Prinzip.
Stehen Sie zu den Fehlern, die Sie selbst produzieren und suchen Sie gemeinsam mit Ihren Mitarbeitern nach Lösungen. So schaffen Sie Stück für Stück eine Vertrauensbasis, in der Ihre Mitarbeiter sich rechtzeitig an Sie wenden, wenn etwas schiefläuft.
Neben dem Riesenvorteil, dass Ihre Mitarbeiter beginnen, frühzeitig Ihre Fehler zu kommunizieren und sich damit den größten Druck rausnehmen, erhalten Sie die Chance, die Auswirkungen des Fehlers noch rechtzeitig abzufangen.
Wenn Sie mögen, führen Sie ein internes System ein, welches die Fehler und den Umgang damit dokumentiert. Das ist ein mächtiges Werkzeug für die Analyse der Fehlerquellen. Und es zeigt Ihnen eine Menge Verbesserungspotenzial auf.
2 Vertrauenswolles Arbeiten
Auf das Klima kommt es an. Schaffen Sie für sich und Ihre Mitarbeiter ein vertrauensvolles Arbeitsklima.
Achten Sie dabei genau auf Ihre Kommunikation. Haben Ihre Mitarbeiter das Vertrauen, dass Sie jederzeit zu Ihnen kommen können, um Dinge, die vom Standard abweichen zu melden?
Es ist wichtig, dass jeder Mitarbeiter das Gefühl hat, ohne sein Gesicht zu verlieren auch kleine Ungereimtheiten ansprechen zu dürfen. Nichts kann für Sie schlimmer sein, als Mitarbeiter, die den Gedanken verinnerlicht haben: „Das weiß der eh schon. Das muss ich nicht berichten“. Oder – ganz fatal – Mitarbeiter, die sich dafür nicht verantwortlich fühlen.
Es sind die Mitarbeiter im Tagesgeschäft, die am meisten Infos zusammentragen können.
3 Informationsfluss fördern
Und deshalb ist es auch so wichtig, regelmäßig mit den Mitarbeitern zu sprechen.
Nutzen Sie Briefings. Das sind Kurzbesprechungen, die die wichtigsten Punkte für die nächste Auftragsphase beinhalten.
Hier haben Sie die Gelegenheit durch geschickte Kommunikation ein Arbeitsklima herzustellen und aufrechtzuerhalten, was Sie alle brauchen, um vertrauensvoll miteinander umzugehen.
Geben Sie alle notwendigen Informationen für den nächsten Abschnitt weiter. Gleichen Sie ab, was in den Köpfen Ihrer Mitarbeiter an Informationen oder Zweifeln besteht, um so erste Missverständnisse aufzuklären, Fehler zu erkennen und diese frühzeitig abzuwenden.
Wenn Sie diese 3 Bausteine für sich ein- und umsetzen, dann haben Sie einen wesentlichen Beitrag zur Fehlerkultur in Ihrem Unternehmen geleistet.
Carola Lübbenjans
Hallo, mein Name ist Carola Lübbenjans. Ich bin Diplom Psychologin und habe 14 Jahre lang in Bremen Verkehrspiloten darin ausgebildet, in kritischen Stresssituationen einen kühlen Kopf zu bewahren.
Dieses Wissen gebe ich an Führungskräfte weiter, damit sie unter starkem Druck sicher und souverän ihr Team zum Ziel führen.
Ich unterstütze Sie darin, gesund leistungsstark zu bleiben und fokussiert Entscheidungen zu treffen, ohne dabei schwerwiegende Fehler zu begehen.
Führungskräfte-Coach & Trainerin